終末宣言（様式）

宛先；肉親、医療関係者　各位

記述者；○○○○・本籍：○○県○○市○○町○○番地の○○

文頭の署名(　　　　　　　　　　）記述者本人の署名

文頭の日付(　　　　　　　　　　）同様の文書が2通以上ある場合は最新版を正とする。

文書の表題；終末のための覚書

文書の目的；終末期において意思表示が困難なときのため文書に示しておくため。

本文：以下の通り

その１（医療）

私が医療の処置を受けるとき2018年12月31日を過ぎている場合は下記の通り処置してほしい。

１．人工心肺などの延命処置は行わないこと。

２．嚥下咀嚼機能の滅失により摂食障害が生じても胃瘻処置は行わないこと。

　　栄養水分の補給は点滴や静脈点滴までにとどめること。

３．肺疾患などによる呼吸障害にあっては最低量の酸素吸入を行うこと。

４．癌罹患等により疼痛に苦しむことがないように緩和ケアを行うこと。

５．死に至る経緯が医療上疑義ある場合であって担当医が調査を望む場合は画像検査解剖検査に提供して ほしい。

所感：本人の意思を尊重してほしい。意識がないのに延命をしないでほしい。肉親家族介護者の意思が本人の意思と相反する場合でも本人の意思を正としてほしい。

その２（遺産）

私が終末期の床についた時は以下の処置を基本に計画的に行うこと。

１．私名義の預貯金は生前に一覧表にし重要書類に添付した。相続分配しやすくし死後直ちに法定通り分配すること。生命保険金も同様に扱うこと。葬儀費用は預貯金より支払うこと。

固定資産は　家屋は現に同居する者の年長者に、土地は息子に等分に登記すること。

なお遺産分配覚書は別紙起案して重要書類に添付しておくので各自実印登録し署名捺印すれば各行各預貯金は名義変更が可能になる。

２．葬儀については、仏式で家族身内だけで執り行うこと。

３．導師は菩提寺様をお願いし布施は上人に遠慮なく相談すること。

具体的に開示がない場合は30万円を包むこと。その後の処置は残った家族に一任する。

４．服喪は無用である。喪中葉書は出さないで、年賀状が来た方に寒中見舞い兼死亡した旨知らせること。

５．墓地は家族で相談して維持か移転か無墓地化かいずれかにせよ。

吾が遺骨の処置は残った家族に一任する。

その３（当文書の見直し）

毎年末に行う。改訂があった時のみ上書き保存し肉筆署名日付したものを正とする。

以上

文末の署名；（　　　　　　　　　　）記述者本人の署名

文末の日付；（　　　　　　　　　　）

追記；（なし　別紙あり）いずれかに○をつける。

追記の署名；（　　　　　　　　　　）ないときは　なし　と記入する。

追記の日付；（　　　　　　　　　　）同上　

以下空欄